Załącznik do karty usług nr 5

Nazwisko i imię ..................................................                                    Orchowo ..............................
Adres zameldowania ..........................................
............................................................................

                                                                                           Urząd Gminy
                                                                                           w Orchowie

	
Wniosek
o wydanie zaświadczenia z akt ewidencji ludności

Zwracam się o wydanie zaświadczenia dot. danych osobowych potwierdzających:

-	moje obecne miejsce zameldowania na pobyt stały – czasowy*  /  o stanie rodzinnym*

-	małoletniego dziecka*, t.j. ................................................................................................................................

-	poprzednie miejsce zameldowania na pobyt stały – czasowy * 

w miejscowości .................................................................................................................................................
                          .................................................................................................................................................

w okresie  .................................................................................................................................................
                 .................................................................................................................................................

	Zaświadczenie niezbędne jest do przedłożenia w ……………………………………………… ..........................................................................................do celów……………….……………… .……..……………..............................................................................................................................................

•	- niepotrzebne skreślić

                                                                                             ....................................................
                                                                                                       (podpis wnioskodawcy)